SOMATİZASYON

SOMATOFORM BOZUKLUKLAR

DSM IV'e göre somatoform bozukluklar başlığı altında;
1-Somatizasyon bozukluğu
2-Hipokondriazis
3-Konversiyon bozukluğu
4-Ağrı bozukluğu
5-Beden dismorfik bozukluğu
6-Ayrışmamış somatoform bozukluk
7-Başka türlü adlandırılamayan somatoform bozukluk bulunmaktadır.

1-SOMATİZASYON BOZUKLUĞU

Sıklık
Yaşam boyu prevalansı % 0.4 kadardır.
Kadınlarda % 1-3 oranındadır.
Kadın erkek oranı 20/1'dir. Bir yıllık prevalans ise % 0.07'dir.
Düşük sosyoekonomik ve kültür düzeyinde daha fazladır.
Birinci basamakta ayaktan izlenen hastalar arasında % 5-10 oranındadır.
Türkiye ruh sağlığı profili çalışmasında 12 aylık somatizasyon bozukluğu yaygınlığı kadınlarda % 0.4, erkeklerde % 0, tüm nüfusta % 0.2 olarak verilmektedir.

Belirti ve bulgular
Dispne,  çarpıntı, göğüs ağrısı,  baş dönmesi, baş ağrısı, anksiyete atakları, yorgunluk, körlük, paralizi, anestezi, afoni, boğazda yumru hissi, nöbetler ve konvulsiyon, bayılma, bilinç kaybı, amnezi, görmede bulanıklık, görsel varsanılar, sağırlık, olfaktor varsanılar, güçsüzlük, eklem ağrısı, eksteremite ağrısı, rektum vagina ve ağızda yanma hissi, diğer bedensel ağrılar, deprese duygular, fobiler, gebelik boyunca kusma, sinirlilik, işten uzak durmak zorunda hissetme, kilo kaybı, ani kilo değişiklikleri, anoreksi, bulantı, kusma, abdominal ağrı, abdominal şişkinlik, gıda tahammülsüzlüğü,  diare, kabızlık, dizüri, üriner retansiyon, dismenore, menstrüel düzensizlik, aşırı menstrüel kanama, cinsel ilgisizlik, cinsel soğukluk, disparöni, sırt ağrısı, aşırı yakınma, umutsuzluk,  her zaman hasta olma, ölüm düşüncesi, ölme isteği, intihar düşüncesi ve girişimi, birşey yapma zorluğu izlenmesi olası belirtilerdendir.

Psikiyatrik Bozuklukların Tanı Kitabı Olan DSM IV'e göre tanı koyabilmek için:
Somatizasyon bozukluğu tanısı koyabilmek için DSM IV'e göre birkaç yıl içinde ortaya çıkan tedavi arayışları ile iş ve meslek uyumunda önemli bozulmaya neden olan çoğul belirtiler vardır.
Belirtiler 30 yaşından önce başlamış olmalıdır.
Tanı koyabilmek için dört ağrı belirtisi, iki gastrointestinal belirti, bir cinsel belirti ve bir psödonörolojik belirtinin bulunması gereklidir.
Bu belirtiler genel tıbbi bir duruma ya da madde kötü kullanımına bağlı değildir.
Gerçek fiziksel hastalıklar olsa bile izlenen belirtiler beklenenden ağır olmalıdır.

Nedenleri
Çoğul konversiyon belirtileri olan dominant hemisferde daha çok olmak üzere her iki hemisferde işlev bozukluğu gösterdiği bulunmuştur.  Buna bağlı olarak bu olgular duygusal sorunlarını sözel olarak ifade edememektedirler.
Hastaların birinci derece kadın akrabalarında bu hastalık % 10- 20 kadardır.
Antisosyal kişilik bozukluğu ile somatizasyon bozukluğu bağlantılı olabilir.
Somatoform bozukluklarda süperior frontal, temporal ve parietal kortekste benzodiazepin bağlama potansiyeli önemli ölçüde azalmış olarak bulunmaktadır.
Bu olguların ilk çocukluk yıllarında bakıcıları ile aralarında anksiyeteli bağlanma davranışı olduğı ileri sürülmektedir. Sorunlarını somatik olarak ifade ederler. İnsan ilişkilerinde reddedilirler. Bu da somatizasyon eğilimini arttırır.
Öğrenme de çevresel nedenler arasında önemli bir yer tutabilir.

Ayırıcı tanı
Somatizasyon bozukluğu ile karışan iki önemli hastalık sistemik lupus eritematozus (SLE) ve sistemik mastositozis'dir.
Multipl skleroz, hiperparatiroidi, porfiri de ayırıcı tanıda akla gelmesi gereken hastalıklardandır.
Ayırıcı tanıda depresyon öncelikle düşünülmelidir. Depresyonda somatik belirtiler önde gelen belirtiler  olarak izlenebilir. Buna maskeli depresyon denmektedir.
Somatizasyon bozukluğu olguları akut ajitasyon, anksiyete ve gerginlik gösterebilir. Bu tablo anksiyete bozuklukları ile karışabilir.
Şizofreni de diğer dikkate alınması gereken bir hastalıktır.
İlaç alışkanlıkları da somatizasyon bozukluğu ile karışabilir.
Somatizasyon bozukluğu hipokondriazis ile de karışabilir.
Konversiyon bozukluğu tam bir somatizasyon bozukluğu kliniği göstermemekle birlikte birkaç somatik belirtinin aynı anda izlenmesi olasıdır. Ayırıcı tanıda gözönüne alınmalıdır.
Fiziksel belirtili yapay bozuklukta belirtiler istemli kontrol altındadır.

Doğal seyir ve prognoz
Çoğul fiziksel belirtiler yıllar boyu devam eder.
Belirtileri zaman içinde değişebilmektedir.

Tedavi
Eşlik eden belirtiye göre ilaç seçilir: Sıklıkla da antidepresan ilaçlar seçilmektedir. Bazı çalışmalarda özgül serotonin geri alım engelleyicileri etkin bulunmaktadır.
Psikoterapinin gerekliliğinde birleşilmektedir.

2-HİPOKONDRİAZİS

Hipokondriazis bir kişinin zamanının büyük bir bölümünü alacak şekilde hastalık ve sağlık konuları ile aşırı uğraşmasını belirtir. Bu olgularda fiziksel bir bozukluk olmadığı halde ciddi bir biçimde hasta olduğu kaygısı vardır. Sürekli olarak profesyonel yardım ararlar. Gereksiz girişimlere maruz kalabilir, ilaç kullanabilirler.

Sıklık
Birinci basamak hastaları arasında hipokondriazis prevalansı % 3 kadardır.
Psikiyatrik hastalar arasında % 1 oranındadır.
Her yaşta olabilmekle birlikte 30-40 yaşlar arasındaki erkekler, 40-50 yaşlar arasındaki kadınlarda daha sıktır.
Türkiye ruh sağlığı profili çalışmasında 12 aylık hipokondriazis yaygınlığı kadınlarda % 0.8, erkeklerde % 0.3, tüm nüfusta % 0.6 olarak verilmektedir.

Nedenleri
Genel olarak hipokondriyak belirtilerin psikolojik çatışmalara karşı uyuma yaramayan çabaları yansıttığı kabul edilir.
Bu kişilerin çoğunun mazokistik bir yaşam tarzı vardır: Bir yönü ile bu belirtiler  düşük benlik saygısının fiziksel olarak ifadesidir. Bir yönü ile de bireyi başkalarına karşı yıkıcı dürtülerden korur.
Diğer bir dinamik açıklama da bu belirtilerin hasta için önem taşıyan ve benzer belirtiler gösteren kişilerle özdeşim ile olduğu şeklindedir.
Bu kişilerde ağrıya ve diğer belirtilere karşı yapısal bir duyarlılık olabilir.
Ailesel yatkınlık
Stres karşısında psikolojik açıklamaları önemsemeyen kültürlerde somatizasyon eğilimi daha fazladır.
Hipokondriazis oluşumunda diğer bir çevresel etken de psikososyal streslerdir. Stres içinde olan insanlarda bedensel belirtilere duyarlılık artışı olur.

Belirti ve bulgular
Temel belirti ciddi bir fiziksel hastalığı olduğu korkusu ve inancıdır.
Ancak bu inançtan sorumlu olacak bir fiziksel hastalık için yeterli kanıt bulunmaz.
Ciddi bir hastalığı olduğu korkusu, tıbbi güvencelere karşın devam eder.
Hastalık kaygısı birçok organ sistemi ile ilgili olabileceği gibi bir organ sistemini de tutabilir. Sadece kalp ile ilgili olanı kalp nevrozu olarak bilinir.
Ek tetkik yapılmasını isterler. Aynı anda fiziksel bir hastalığın bulunması hipokondriazisi dışlamaz.

Ayırıcı tanı
Depresyonla karışabilir.
Hipokondriazis şizofreniden de ayrılmalıdır.
Anksiyete ve panik bozukluklarının da hipokondriazis ile karışması olasıdır.
Patolojik yas ve uzamış yas reaksiyonları kendini hipokondriazis gibi gösterebilir.
Kişilik bozukluklarından özellikle de narsisistik kişilik bozukluğunda olgular narsisistik bir kaybın ardından dağılmayı önlemek için somatik belirtiler gösterebilirler.
Hipokondriazis ile obsesyonel bozuklukları ayırmak zor olabilir. Ayırım önde gelen belirtilere göre yapılır.
Hipokondriazis psikojenik ağrı bozuklukları ile birlikte olabilir.
Somatizasyon bozukluğu da ayırıcı tanıda düşünülmelidir.
Psikotrop olmayan ilaçlar
Psikotrop ilaçlar.
Madde kötü kullanımı
Tıbbi hastalıklar
Cerrahi komplikasyonlar
Fiziksel travma

Doğal seyir ve prognoz
Genellikle ergenlik çağında başlar. Erkeklerde 30-40 yaş, kadınlarda ise 40-50 yaşa kadar geç başlama olasıdır. Süregen bir hastalık olup dalgalanan bir seyir gösterir.
Genel olarak prognozunun kötü olduğu kabul edilir.    

Tedavi
Bazı olgularda psikoterapi etkin olabilir.
Destekleyici hekim tutumu hastanın anksiyetesini yatıştırabilir. Sosyal ve mesleki işlevsellikte düzelme sağlanabilir. Gereksiz girişimler engellenmelidir.
Fiziksel egzersiz cesaretlendirilmelidir. Eşlik eden belirtilere göre ilaç seçilir.

3-KONVERSİYON BOZUKLUĞU

Belirti ve bulgular
Belirtileri motor sistem, duyu organları, otonomik ve endokrin sistemden etkilenen organlarda izlenir:
Histerik ataksi: Bu belirti gövdede dramatik psödoataksik hareket ile belirli olup sarhoş gibi yürüme, sendeleme olur. Hasta nadiren düşer, ancak bir yerini yaralamaz.
Histerik paralizi veya parezi: Ekstremitelerin distal kısımlarına göre daha çok proksimal kısımlarında olur. Bu özellliği ile nörolojik bozukluklara benzer.
Histerik afoni: Konuşmaya katılan adeleler tamamen normal olduğu halde ses çıkmaz. Fısıltı ile konuşur.
Cilt duyumlarının kaybı: Gerçek bir nörolojik bozukluktan ayrılmalıdır. Normal nörolojik dermatomlara uymaz.
Histerik körlük: Bu bozukluk görsel diğer uyaranlara normal yanıt ile ayrılır.
Konversiyon veya yalancı nöbetler: Genellikle atipik ve bizar olup nadiren inkontinans ve adele kontrolunun kaybı olur. Sıklıkla da başkalarının yanında olur. Bilinç korunur. Patolojik refleks olmaz. Buna yalancı nöbet de denmektedir.
Otonomik ve diğer belirtiler: Bulantı, kusma, yalancı gebelik, bilinç kaybı, baş dönmesi, güçsüzlük, baş ağrısı, hiperventilasyon, karın ağrısı ile önemli bir belirti olan globus histerikus sık olarak izlenir.
Konversiyon olguları karşısında hekimlerde öfke ve bu duyguyu hastaya yansıtma eğilimi ortaya çıkabilir. Hastaya tokat atma, iğne batırma olasıdır. Bu hastalığın gerçek bir hastalık olduğu unutulmamalıdır.

DSM-IV'e göre tanı için
İstemli motor veya duyu işlevlerini etkileyen, nörolojik veya genel tıbbi bir hastalığı düşündüren belirtilerin olması
Bu belirtinin öncesinde çeşitli çatışmalar ve stres etkenlerinin olması nedeni ile bu belirtilerin psikolojik olduğu düşünülür. Ancak belirtiler istemli olarak oluşturulan bir durum da değildir.
Psikososyal streslerle oluşma ve/veya patogenezi açıklayacak bir ikincil kazanç olması koşulu vardır.
Belirtiler tıbbi bir duruma, madde etkisine veya kültürel nedenlere bağlanamaz, bu şekilde açıklanamaz.
Belirtiler genel olarak işlevselliği bozacak kadar ağırdır.
Belirtiler cinsel işlev bozukluğu ile sınırlı veya somatizasyon bozukluğunun seyri sırasında ortaya çıkmışsa konversiyon bozukluğu tanısı konamaz. Başka bir ruhsal bozuklukla da daha iyi olarak açıklanamaz. Gerçekte somatizasyon bozukluğu ve şizofrenide değişik konversiyon belirtileri olasıdır.

Sıklık
Genel tıbbi kliniklere başvuran olgularda konveriyon semptomunun görülmesi % 20-25 kadardır.
Hastanede psikiyatri konsültasyonlarının % 5-14 kadarı konversiyon belirtileri nedeniyledir.
Psikojenik nöbetler yaşlılarda seyrektir.

Nedenleri
Konversiyon bozukluğu geleneksel olarak psikodinamik kavramlarla açıklanamaya çalışılmıştır: Belirtilerin, başka türlü ifade edilemeyen kaygı kaynağı olan duygu ve düşüncelerin sembolik anlatımı olduğu düşünülebilir.
Belirti olgunun bunaltıdan kurtulmasını sağlar. Buna birincil kazanç, kişinin bu nedenle bazı sorumluluklarından kurtulmasına da ikincil kazanç denilmektedir.
Güzel aldırmazlık"  (La Belle Indifference) denen özel duygulanım bozukluğu izlenir.
Konversiyon oluşumunda öğrenmenin de önemli olduğu kabul edilmektedir.   
Yalancı nöbet oluşumunda geçmiş yaşantısında cinsel kötü davranılma öyküsünün bulunması önem taşımaktadır.
Nöropsikolojik test bulguları iki hemisferde de bozukluk olduğunu göstermektedir.
Bu olguların erkek akrabalarında antisosyal kişilik sıklığı daha yüksektir.
Konversiyon bozukluğunda çevresel etkenlerin rolü çok büyüktür.
Kültürle ilgili çevresel etkenler de konversiyon oluşumunda önem taşımaktadır.
Eğitim düzeyi düşük kırsal bölgelerde konversiyon bozukluğu daha sıktır.

Epilepsi ve yalancı (konversiyon tipi) nöbetlerin karşılaştırılması
Belirti

Nörolojik nöbetler

Yalancı nöbetler
Nöbetin süresi

Birkaç dakika-birkaç saniye

Değişken, uzun
EEG

Nöbet sırasında bozuk, interiktal dönemde normal olabilir.

Normal
İnkontinans

Sık

Nadir
Nöbete karşı tavır

Egodistonik

Egosintonik
Stresle bağlantı

Genellikle yok

Genellikle var
Gözlemci

Yalnız

Genellikle var
Sterotipik davranış

Evet

Genellikle yok
Telkine yatkınlık

Hayır

Genellikle verir
Postiktal konfüzyon

Sık

Nadir
Antikonvulzanlara yanıt

Genellikle verir

Genellikle vermez
Nöbetteki olayları anımsama

Hayır

Sıklıkla evet
Bizar nöbet davranışı

Nadir

Sık
Fiziksel yaralanma

Sık

Nadir
Başlaması

Genellikle ani

Genellikle yavaş
(Griffith, 1997)

Ayırıcı tanı
Konversiyonun ayırıcı tanısında güçlük çekilen bir konu hastalık taklididir.
Yapay bozukluk belirtileri de konversiyona benzeyebilir. Ancak burada belirtiler istemli kontrol altındadır.        
Şizofreni ve katatonide görülen bazı belirtiler yanlışlıkla konversiyon bozukluğuna bağlanabilir.
Konversiyon bozukluğu diğer psikiyatrik bozukluklara karşı savunma şeklinde ortaya çıkabilir.
Konversiyon bozukluğu akut çevresel stres veya durumlara karşı uyum veya onlarla başa çıkmayı yansıtan bir başa çıkma düzeneğidir.
Affektif bozukluklar özellikle de major depresyon konversiyon bozukluğuna benzer belirtiler verebilirler.
Yineliyen konversiyon somatizasyon bozukluğunun temelini oluşturur.
Hipokondriaziste de fiziksel belirtiler olur. Ancak burada beden işlevlerinde gerçek bir kayıp veya distorsiyon olmaz.
Nörolojik hastalıklardan multiple skleroz dalgalanan ve garip belirtileri nedeni ile sıklıkla konversiyon bozukluğu ile karışabilmektedir.
İlerleyici birincil afazi (birincil progresif afazi)
Antipsikotiklere bağlı bazı hareket bozuklukları konversiyon bozukluğu ile karışabilmektedir.
İlaca bağlı yan etkiler yeterince tanınmıyorsa kolayca konversiyon olarak yorumlanabilir.
Alkol ve madde kullanımı ile ortaya çıkan bazı davranışların ve Wernicke- Korsakoff sendromunun konversiyonla karışması olasıdır.
Değişik tıbbi hastalıklar konversiyon bozukluğu ile karışabilecek birçok belirti verebilirler.
Konvulzif hastalıklar da konversiyon bozukluğu ile karışabilir.
Globus sık olarak izlenen bir konversiyon belirtisidir: Bu belirtiyi gösteren olgularda endoskopik bozukluklar, antral gastrit, hiatal herni, yemek borusunda motilite bozuklukları, asidite değişiklikleri gibi bozukluklar sık olarak bulunabilmektedir.
Cerrahi strese yanıt
Fiziksel travmaya bağlı konversiyon bozukluğu seyrek değildir.

Doğal seyir ve prognozu
Süresi hemen her zaman kısa olup düzelmesi de ani olur.
Bazı çalışmalarda 5 yıl sonra belirtisiz olma oranı % 63 olarak verilmektedir.
Nadiren süregenleşir.

Tedavi
Kısa süreli psikoterapi önerilir. Aile tedavisi tedavinin etkinliğini arttırır.
İçgörü yönelimli psikoterapi de önerilir.
Akut dönemde belirtilere yönelik tedavide anksiyete gidericiler, telkin, faradizasyon vb. kullanılabilir.
İlaç olarak eşlik eden belirtiye göre antidepresanlar ve  anksiyete gidericiler  kullanılabilir.


4-AĞRI BOZUKLUĞU (psikojenik ağrı)

Psikojenik ağrının önde gelen özelliği ağır ve uzun süreli olmasıdır.
Ağrı gerçekte doku hasarının belirtisidir. Psikojenik ağrıda doku hasarı olmaz.
Ağrının beklenen anatomik dağılımına uymaz: Bunu açıklayacak organik bir neden bulunmaz.
Organik bir neden ya yoktur veya varsa bile belirti bu organik bozuklukla uyumlu değildir. Bu özellikleri ile konversiyon bozukluğuna benzer.
Dışlama ölçütü ise bu ağrının diğer bir ruhsal hastalığa bağlı olmaması koşuludur.

Tedavi
Tedavi genellikle multidisipliner olarak yürütülmektedir. Bu ekipte psikiyatriste ek olarak diğer dallardan uzman da bulunmalıdır. Olguların doktor doktor dolaşmaları engellenmelidir.
Grup tedavisi, ortam tedavisi ve davranış tedavisi ile bilişsel yöntemler etkin olabilir.
Olgular gereksiz tıbbi girişimlerden korunmalıdır.
Sedatifler ve anti anksiyete ilaçlardan kaçınılmalıdır. Az sayıda olgu bireysel psikoterapiden yararlanabilir.
Trisiklik antidepresanlar, özgül serotonin geri alım engelleyicilerinin kullanımı konusunda yayınlar artmaktadır. Venlafaksin de etkindir.

5-BEDEN ŞEKİL BOZUKLUĞU HASTALIĞI

Gerçek bir bozukluk olmadığı halde fiziksel görünümle ilgili hayali bir bozuklukla aşırı uğraş ile belirli bir hastalıktır.
Belirtiler anoreksiya nervozanın bir parçası ise bu tanı konmaz.
Genel toplumda görülme sıklığı % 0.1-1 kadar verilmektedir. Bazı araştırmalarda kadınlarda daha fazla olduğu ileri sürülmektedir.
Obsesif kompulsif bozukluk olgularının % 12'si beden şekil bozukluğu hastalığı ölçütlerini de karşılamaktadır.
Sıklıkla diğer psikiyatrik bozukluklarla birlikte olur. Örneğin % 59 oranında depresyon, % 35 oranında sosyal fobi, % 29 oranında da obsesif kompulsif bozukluk ile birliktedir.
Bu olgular psikolojik açıdan güvensiz, duyarlı, obsesif, şizoid, anksiyeteli, narsisistik, içe dönük, hipokondriyak eğilimler gösterebilirler.
Ayırıcı tanıda psikotik belirtiler gösteren major depresyon, somatik tip sanrılı bozukluk ve şizofreni akla gelmelidir. Obsesif kompulsif bozukluk ile bağlantılı bir bozukluk olarak ele alanlar vardır.
Süregen ve dalgalanan bir seyir gösterir.
Sanrısal nitelik göstermeyen olgular özgül serotonin geri alım engelleyicilerine yanıt verebilir
Bazı olgular içgörü yönelimli psikoterapiden yararlanabilir.

Dr.Murat Eren ÖZEN, Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Uzmanı (Psikiyatr)

www.stres112.com   www.twitter.com/muraterenozen

Özel Adana Hastanesi, Büyükşehir Belediyesi Karşısı

0322 459 22 22