Olfaktor Referans Sendrom

Bu makale, Türkiye Klinikleri Dergisi'nin Diş Hekimlerine yer verdiği ve "Ağız Kokusu Nisan 2016 Özel Sayısı"nda Türkiye'den sayılı Diş Hekimlerinin katıldığı sayıda yayınlanacaktır. Bunun yanında, bu "özel ek" için dergi Türkiye'den Psikiyatri uzmanı olarak sadece Dr.Murat Eren Özen'i davet etmiştir. Kendisi ağız kokusu ile ilgili psikiyatri hastalarında Diş Hekimi (Dt) ve Mikrobiyoloji Doktorası (Dr) sahibi değerli Murat Aydın ile özel çalışmalar yapmaktadır.
Hepsinden önemlisi ise, Psikiyatri Uzmanı Dr.Murat Eren Özen, Diş hekimliği ve Ağız Kokusu alanında bilimsel olarak kendisini kanıtlamış birçok kitabın editörü ve yabancı-Türkçe yayınları olan Dr.Dt. Murat Aydın'a müteşekkirdir. Sayın Dt.Dr.Murat Aydın'ın bu alanda Dr.Murat Eren Özen üzerinde hatırı sayılır derecede emeği bulunmaktadır.

PSİKOLOJİK TRAVMA SEBEBİ OLARAK SUBJEKTİF AĞIZ KOKUSU ve OLFAKTÖR REFERANS SENDROM

 

Yazarlar: Murat Eren Özen1,3, Halil Coşkun2
3. Halitorium Araştırma Grubu Üyesi
Özet
Halitosis, kaçınma davranışları ve sonucunda kişiler arası ilişkileri sınırlayan, sadece diş hekimleri tarafından değil, aynı zamanda psikiyatrik/psikolojik destek gerektiren bir sorundur. Aynı zamanda kişisel özbakımın az olması ile de ilişkilidir.  Halitosisin psikojenik nedenleri arasında diş hekimlerinin tanıda zorlandıkları, aslında psikiyatristler tarafından takip ve tedavi edilmesi gereken Olfaktör referans sendrom (ORS) yer almaktadır. Tanı, ayırıcı tanı, seyir ve tedavisi zor olan bu sendromun genel özellikleri bu makalenin konusudur.
Anahtar Kelimeler: Subjektif halitosis, Halitosis, Tip V halitosis, Olfaktör referans sendrom, Travma, Psikiyatri
Abstract
Halitosis is a problem, with avoidance behaviors and resulting limitation of interpersonal relations, that needs not only by dentists, also by psychiatric/psychological support. At the same time, it is also related to personal self-care. In the causes of psychogenic halitosis, as a forced problem that dentists are held with the diagnosis, actually, Olfactory reference syndrome (ORS) exists which must be followed and treated by psychiatrists. The issue of this article is ORS, which has difficulties in diagnosis, differential diagnosis, course and treatment.
Keywords: Subjective halitosis, Halitosis, Type V halitosis, Olfactory reference syndrome, Trauma, Psychiatry
Giriş
Halitosis “kötü ağız kokusu”nu tanımlamak için kullanılır ve profesyonel diş bakımı arama ihtiyacını beraberinde getirir.1 Amerikan Diş Hekimleri Birliği’nin verileri bu sorunun erişkinkerin %50’sinde görüldüğünü ve %25 oranda kronik bir sorun olduğunu ortaya koymaktadır.2
Günümüzün ticari reklam baskıları halitosis gibi problemlere karşı toplumun yönelme davranışlarını değiştirmş, bunun sonucu olarak olumsuz psikososyal değişimler üzerinde daha büyük etki göstermiştir. Erkeklere oranla, kadınların kendi kötü ağız kokuları için daha fazla endişe duydukları da ayrı bir bulgu olarak çıkmış olup, kişiler arası ilişkilerde ağzın rolünün çok büyük öneme sahip olduğu vurgulanmaktadır.4,5,6,7,8
Kişisel bildirime dayalı yapılan birçok çalışmada halitosisin sıklıkla kişilerin kendileri tarafından algılanmadığına vurgu yapılmıştır.6,7,9 Birkaç çalışma ise halitosis ile duygudurum (örn. anksiyete) arasında ilişki olabileceğine dair vurgu yapmıştır.10 Bununla birlikte, uçucu kükürtlü bileşikler (VSC; volatile sulfur compounds) konsantrasyonunun anksiyete durumlarında artabileceğini gösteren klinik gözlemler de incelenmiştir.11
Son yıllarda yapılan bir çalışmada, ağzın iyi kokması veya kötü kokmamasının  kişilerin kendi sosyal ortamlarında görünüm, rahatlık, uyku, duygudurum ve sosyal yaşam-ilişki üzerinde çok önemli ve yararlı etkilerinin olduğu ortaya konmuştur.12,13,14,15,16
Genel olarak, kişisel-farkındalık kişinin kendisini algılaması, stresli yaşam olayları ile karşılaşma karşısında değerlendirmeye meyil ile ilişki olarak tanımlanmıştır (diş uyarımı gibi).17,18,19,20 Bu nedenle de ağız içi uygulamaların neden daha fazla anksiyeteyi uyardığı algısı güçlenmekte (aşırı üzüntü, huzursuzluk, zarar görmenin algılanması, anksiyetenin akut semptomlarının yaşanması gibi), diş tedavisinden kaçınmaya yol açmaktadır.21,22,23,24
Halitosisin, algının kişisel farklılıklardan kaynaklanabileceği veya değişebileceği anlamına gelmektedir.25,26,27 Halitosis ile ilgili en çok ilişki kurulmuş olan psikiyatrik sorun anksiyetedir.11 Ayrıca, kadınlar tarafından daha çok bildirilen halitosis problemi ve bu kişilerde anksiyete ile önemli ilişkisi gösterilmiş tiroid problemlerinin olması da başka bir bulgudur.28,29,30
Tip V, yani psikojenik tip halitosis halen psikiyatrik sınıflandırmalarda tam olarak yerini bulamamış, ‘Olfaktör referans sendrom (ORS) hasta grubu ise psikiyatriye başvurmayıp daha çok diğer tıp branşları ile diş hekimlerini gezen (doctor-shopping) hastalardan oluşmaktadır.30
Olfaktör Referans Sendrom
İlki Potts 31 tarafından 1891 yılında bildirilse de Olfaktör referans sendrom (ORS) tanımı ilk olarak 1971 yılında William Pryse-Phillips tarafından önerilmiştir.16
ORS ruhsal (psikiyatrik) bir bozukluk olarak, gerçekte olmadığı halde, kişinin başkalarını rahatsız edici kötü koku yaydığını sürekli olarak düşündüğü, yanlış inanış ve bununla ilgili aşırı uğraş sarf ettiği bir hastalıktır. 1 ORS’u olan hastalar başkalarının davranışlarını da yanlış yorumlama veya değerlendirme yönünde algı bozukluğu yaşarlar, örneğin; başkalarının burun çekmesi, kendi burunlarına dokunması veya ortamdaki pencereyi açması gerçekte var olmayan ve tespit edilemeyen ama vücuttan herhangi koku yaydığını düşünen kişi için referans oluşturur. Bu bozukluk, sıklıkla kişinin utanmasına, sıkıntı duymasına, önemli derecede huzursuzluk çekmesine, kaçınmasına, sosyal fobiye ve sosyal izolasyona neden olur.10
ORS’un varlığına rağmen 4,31 halen bu bozukluğun ayrı bir psikiyatrik bozukluk mu, yoksa başka diğer psikiyatrik bozuklukların parçası mı olduğu çelişkiler bulunmaktadır, çünkü diğer psikiyatrik bozukluklarla örtüşen benzerlikler gözlenmektedir.2
Şimdiye kadar ne Dünya Sağlık Örgütü Sınıflandırma Sistemi (ICD-10)32 ne Amerikan Psikiyatri Birliği’nin -psikiyatrik hastalıkları sınıfladığı, tanı kriterleri ve ayırıcı tanı sistemini içeren kitabı olan- Ruhsal Bozukluklar İçin Tanısal ve Sayımsal Elkitabı (DSM-5)4 ORS için ayrı bir başlık ve tanı kriteri oluşturamamıştır. Ancak DSM-5, “diğer obsesif kompulsif bozukluk ve ilişkili bozukluklar” altbaşlığı ile sınıflamaya girmiştir.6 Bu sınıflamaya göre, kişi kendi vücudu veya fonksiyonları ile başkalarını rahatsız ettiği üzerine korkular yaşamaktadır.2
Halitometre (ağız kokusu ölçen) cihazlar tarafından tespit edilmeyen, ayrıca bireyin sosyal çevresi tarafından doğrulanmayan ağız kokusu cinsine Tip 5 (subjektif) ağız kokusu adı verilir. Ya nörolojik (kemosensor disfonksiyon, tümör, intoksikasyon, travma ve bu gibi) sebeplerle meydana gelir veya psikojeniktir. Subjektif ağız kokusunun psikojenik olanları klinikteki ağırlıkları bakımından hiyerarşik sıralandığında ağız kokusu anksiyetesi (halitofobi), obsesif kompülsif seyreden ve delüsyonel seyreden grup olmak üzere üç grupta toplanır. Olfaktör referans sendrom, üçüncü gruba girer.30 Çünkü halitofobi, gerçek olmayan halitosis, hezeyanlı (delüzyonel) halitosis,33 psödo-halitosis, imaginary halitosis 5,31 gibi tanımlamalar diş hekimliği literatüründe uzun zamandır kullanılmaktadır.
ORS aniden başlayabilir veya giderek şiddetlenen bir seyir de gösterebilir. Genellikle başlatıcı bir olay vardır.1
ORS’un tanımlayıcı özelliği başkaları tarafından fark edildiği varsayılan kötü koku yayma hakkında aşırı düşünsel uğraştır. Kişi kokunun; burun ve/veya ağız, ör; halitosis (kötü nefes), anüs, genitaller, genel olarak tüm cilt, veya özel olarak kasık, ayaklar veya koltukaltı bölgelerinden kaynaklandığını düşünebilir. Kokunun yayıldığı varyasılan kaynaklar zamanla değişiklik gösterebilir. Bazı hastalar ise kokunun nereden kaynakladığı konusunda emin olamayabilirler. Kokunun sürekli olarak yayıldığının bildirilmesi ise tipiktir.1 Kokunun (karakteri) vücutta doğal olarak bulunan kokularla sıklıkla benzerliğinden bahsedilir; dışkı, idrar, ter, kusmuk, semen, vajinal akıntılar. Halitosis ise ORS’un en çok gözlenen bildirilmiş şeklidir ve kliniklerimizde bizim en çok karşılaştığımız koku yayma tipidir; yaklaşık %75’i “kötü nefese sahip olma” şeklinde olup, tek başına veya diğerleri ile birlikte olabilmektedir.3
Tüm ORS olan kişiler koku yaydıklarını düşünseler dahi, bazılarının kendi yaydıkları kokuyu almadıklarını söyledikleri de görülmektedir. Kokuyu almayan hasta grubunda başkalarının davranışlarını yanlış yorumlamaktan kaynaklı düşüncelerin ortaya çıktığı, var olan kokuyu almayı engelleyici (anozmi gibi) bir durumdan bahsetmek mümkün olabilir. Var olmayan kokunun tespit edildiği hastalarda, bu durumda “phantosmia” (olfactory hallucination) tanımlaması kabul edilir.1
Delüzyonel tipte, kokunun tamamen gerçek olduğuna inanılır. Non-delüzyonel tipte ise, kişi durumuyla ilgili biraz içgörü sahibidir ve kokunun gerçek olmayabileceği ile ilgili düşüncelere sahiptir ve bu nedenle de koku üzerine uğraş düzeyi oldukça aşırıdır. Bazen ORS’da asıl düşünce delüzyonel yoğunlukta olmadığı için durumun delüyonel bozukluk olarak kabul edilmesi tartışması, DSM’de görüldüğü gibi, uygun değildir. Bir derlemede, olguların %57’sinde tamamen inançla uygun biçimde düşünce sabittir, koku olmadığı konusunda kişi inandırılamaz. Bunların %43’ünde ise tam olmayan bir inanış vardır ve kokunun olmaması ile ilgili ihtimalin değişen derecelerde olduğu kabul edilmektedir.31
ORS olan kişiler başkalarının doğal olarak yaptıkları davranışları yanlış değerlendirerek (yorumlayarak) farz ettikleri koku ile ilişkilendirirler (referans düşüceleri), genellikle yanlış değerlendirmeler başkalarının yorumları, davranışlar ve başkalarının hareketleri kişide olduğuna inanılan koku ile ilişkilendirilir. Bu gibi referans düşünceler toplu taşıma araçları, kalabalık asansör, çalışma alanı, sınıf gibi sosyal durumlarda kişinin daha stresli olmasına yol açar. Yanlış değerlendirilen davranışlara örnek olarak öksürme, burun çekme, başın başka yöne çevrilmesi, girilen ortamdaki bir pencerenin açılması, yüz ifadeleri, koklama, birisinin kendi burnuna dokunması, kafasını kaşıması, el-kol hareketleri, ortamdan uzaklaşması, kişiden kaçınması ve ıslık çalma sayılabilir. Sıklıkla yakın mesafede olan kişilerin kendi aralarında konuşmaları, ORS olan kişilerin kendi kokuları hakkında konuştuklarına inanırlar. Hatta hayvanların davranışlarının (köpek havlaması gibi) bile kokuyla ilişkili olabileceğiyle ilişkili yanlış yorumlanabileceği bildirilmiştir. Vücut kokusu ile aşırı uğraş nedeniyle ORS olan kişilerin bir işe odaklanmalarında sorun yaratabilir.31 Bu semptom başkaları karşısında kişiye karşı kendisini rencide edici olarak hissedilir.1
ORS davranışlarına örnekler; tekrarlayıcı duş alma veya temizlenme davranışları, aşırı diş fırçalama,9 dil üstünü fırçalama (halitosis için bir tedavi şeklidir), kişinin kendisini sıklıkla koklayıp koku olup olmadığını kontrol etmesi,5 gereğinden daha sık banyo kullanımı, aşırı deodorant-parfüm kullanma, ağız yıkama, nane, sakız çiğneme, kokulu mum kullanma ve sabun 1 ile kokuyu maskeleme girişimi,5 iç çamaşırı da dahil olmak üzere kıyafet değiştirme,4 günde defalarca kıyafet değiştirme veya kat kat kıyafet giyme, ayakları plastik ile sarma,1 kokuyu azalttığı söylenen kıyafetleri giyme, özel diyetler, diyet katkı maddeleri kullanma (gaz kokusunu azaltmaya yönelik)1,4 başkalarından sık sık koku olmadığına dair doğrulama arayışı, buna rağmen alınan olumsuz cevabın gerçeği yansıtmayıp nezaket nedeniyle verildiğine yorumlama ve kaçınma davranışları olarak da; başkalarından belli mesafe uzaklıkta oturma, kokuyu yaymamak için hareketlerini yavaşlatma, başkaları ile ağzı kapalı olarak konuşma veya konuşmaktan kaçınma bazen konuşurken elle ağzın kapatılması sayılabilir.1
ORS olan kişiler zamanla kaçınma davranışları geliştirerek işlevsel kayıplar ve giderek ilerleyen sosyal geri çekilme yaşarlar. Sıklıkla seyahat etmekten, buluşmaktan, ilişki kurmaktan aile toplantılarına katılmaktan kaçınırlar. Utanma, üzüntü ve huzursuzluğa bağlı, okul veya işten kaçınabilirler, hatta sıklıkla iş veya ikamet alanları değişikliğine giderler.9 İş kaybı,11 boşanma, evden çıkmama, psikiyatrik yatışlar ve intihar girişimleri gibi önemli gelişmeler olabilir.9 Bu kişilerde %74 oranında sosyal durumlardan, iş, akademik veya diğer önemli aktivitelerden kaçınma %47 bulunmuş olup, %40 oranında en az 1 hafta evden çıkmama, %31.6 psikiyatrik hastane yatışı görülmüştür.5 İntihara ilişkin olarak intihar düşünceleri %43-68, %32 oranında en az bir kere intihar girişimi, %5.6’sında tamamlanmış intihar tespit edilmiştir.5, 9
Tam olarak bilinmemekle birlikte 4 kokuyla ilişkili olmayan  bazı önemli kilit yaşam olaylarının 31 neden olabileceği öne sürülmektedir. İki şekilde olduğu kabul edilmektedir; a) koku ile ilişkili önemli travmatik bir kilit yaşam olayı ile b) kokuyla ilişkili olmayan ama o sırada var olan önemli yaşam olaylarının varlığı. 31
Diğer psikiyatrik bozukluklarla birçok belirtiyi paylaşması nedeniyle ORS ayırıcı tanısı da çok karmaşıktır. Sonuç olarak, ORS başka bir tıbbi durum ile yanlış tanı alabilir veya bunun tersi de olabilir. ORS’da tipik hikaye kişinin gerçek bir koku olduğuna inanması ile arasında uzun bir süre vardır ve ORS hastasında tanı ortalama olarak 8 yıl gecikmektedir.4 Psikiyatri dışı uzmanlar tarafından tekrarlayan konsultasyon veya değerlendirmeler (“doctor shopping”) sıklıkla olmayan kokunun tedavi edilmesi üzerine olan girişimlerden ibarettir.31 ORS olan olgular jinekoloji, dermatoloji, gastroenteroloji, kulak-burun-boğaz uzmanları, diş hekimleri tarafından değerlendirilirler. Tespit edilemeyen kokuya rağmen birçok tetkiğe (gastroskopi),33 cerrahi girişime (torasik sempatektomi, tonsillektomi vb.) maruz kalabilirler.34 Böyle tedavilerin kişinin koku inancı ile ilgili semptomlarına genel olarak uzun süreli etkisi bulunmamaktadır.1 Psikiyatri dışındaki klinisyenler tedavinin sonucunda gerçek bir kokunun olmadığını ortaya çıkarır ve kişiyi psikiyatristlere yönlendirirseler de, bunun yerine ORS hastaları tipik olarak reddederek daha iyi bir hekim/diş hekimi arayışına girerler.1,11
ORS olan kişinin kokuyu yok etmek için sürekli olarak ağız hijyeni ile uğraştığını, saplantılı bir şekilde kozmetik olarak nefesin iyi kokması için ağız çalkalama suyu, şekerleme, sakız ve sprey kullandığını, başka insanlarla sıkı temastan kaçındığını, konuşurken kafasını başka taraflara çevirdikleri bildirilmiştir.29
Halitosisten yakınan genel 3 tip kişiden bahsedilmiştir: 1) ortalama kokudan fazla olan 2) ortalama veya ortalamaya yakın kokusu olup aşırı duyarlı olan ve 3) ortalamadan az veya hiç kokusu olmadığı halde ağız kokularının başkalarını rahatsız edici olduğunu düşünenler olarak inananlar. Bu nedenle, gerçekte var olan kokudan şikayet eden kişilerde, gerçek problemin varlığından daha fazla oranda huzursuzluk ve kaygının daha fazla olabileceği tipiktir.26,27
ORS’u olan kişilerdeki psikososyal problemlerin gerçek koku şikayeti olan kişilerdekine benzer olduğu bildirimiştir.26,27 ORS şizofreni olarak yanlış tanı alabilir.5,31 Bununla beraber, şizofreni hastalarının %13’ünde olfaktör halusinasyonlar bulunur. Genel olarak, şizofrenik halusinasyonlarda, kokunun dışarıdan kaynaklandığına ve empoze edildiği şeklinde algılanırken, ORS’de kişinin kendisinden kaynaklandığına inanılır.4 ORS olan kişilerin hiçbirinde şizofreni için olan diğer kriterler bulunmamaktadır.2
ORS üzerinde anlaşılmış, kabul edilen bir tedavi protokolü bulunmamaktadır. Bildirilen çoğu olguda ilk denenen antidepresanlar olmuş, onu daha sonra antipsikotikler ve değişik psikoterapiler olan kognitif davranışçı psikoterapi ve EMDR (eye movement desensitization and reprocessing) takip etmiştir.4 Tedavi cevabının büyük oranda psikoterapilerle olduğu, antidepresanların da antipsikotiklere oranla daha etkili olduğu ileri sürülmektedir (sırasıyla %78, %55 ve %33).1
Tedavi edilmediği zaman ORS prognozu kötüdür. Kronik (süregen), kendiliğinden iyileşmek yerine yıllar hatta onlarca yıl süren ve daha da kötüleşen bir seyir gösterir. Başka bir psikiyatrik duruma geçiş beklenmese de nadiren şizofreni, psikoz, mani veya major depresif bozukluğa dönüşebilir.1 En önemli risk ise intihardır.31
Kadınlar 2 kat fazla etkilenmektedir.1 ORS olgularında yüksek oranda işsizlik, bekar olma,1 sosyal olarak aktif olmama 32 kaydedilmektedir.
Sonuç
Psikojenik tipte ağız kokusu modern toplumda farkındalıkla birlikte giderek artan oranlara ulaşmaktadır. Psikojenik tip halitosis sınıflaması içerisinde yer alan nedenler o anki veya geçmiş veya her ikisini de içeren ruhsal süreçlerle çok sıkı ilişkiye sahip olduğundan daha karmaşık ve tedavisini güç kılmaktadır. Psikiyatri polikliniklerine yeterince başvurmadıkları için de henüz tam anlaşılamayan Olfaktör referans sendrom tanı veya eştanı (komorbid) düzeyinde zihinlerimizi karıştırmaya devam etmektedir.
Kaynaklar
1. Phillips KA, Gunderson C, Gruber U, Castle D Delusions of body malodour: the olfactory reference syndrome. In: Brewer WJ, Castle D, Pantelis C (editors). Olfaction and the brain (2006) (PDF). Cambridge: Cambridge University Press. pp. 334–353.
2. Begum M, McKenna PJ. "Olfactory reference syndrome: a systematic review of the world literature.". Psychological Medicine 2011; 41 (3): 453–61.
3. Feusner JD, Hembacher E, Phillips KA. "The mouse who couldn't stop washing: pathologic grooming in animals and humans.". CNS spectrums 2009;14 (9): 503–13.
4. Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5. Arlington, VA: Amer. Psychiatric Pub. Incorporated. 2013. p. 837.
5. Sajatovic M, Loue S (editors). Encyclopedia of immigrant health. New York: Springer.
6. Sterer N, Rosenberg M(2011). Breath odors origin, diagnosis, and management. Berlin: Springer. pp. 89–90.
7. Phillips KA, Castle DJ. "How to help patients with olfactory reference syndrome" (PDF). Current psychiatry 2007;6 (3).
8. Robles DT, Romm S, Combs H, Olson J, Kirby P. "Delusional disorders in dermatology: a brief review.". Dermatology online journal 2008;14 (6): 2.
9. Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, Carranza FA (editors) (2012). Carranza's clinical periodontology (11th ed.). St. Louis, Mo.: Elsevier/Saunders. pp. 1333-1334.
10. Wise PM, Eades J, Tjoa S, Fennessey PV, Preti G. "Individuals reporting idiopathic malodor production: demographics and incidence of trimethylaminuria.". The American Journal of Medicine 2011;124 (11): 1058–63.
11. Brent A (2010). "Chapter 46, Odor - unusual". In Gary R. Fleisher, Stephen Ludwig; associate editors, Richard G. Bachur, et. al. Textbook of pediatric emergency medicine (6th ed.). Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins Health.
12. Shirasu M, Touhara K. "The scent of disease: volatile organic compounds of the human body related to disease and disorder.". Journal of biochemistry 2001;150 (3): 257–66.
13. Stitt WZ, Goldsmith A. "Scratch and sniff. The dynamic duo.". Archives of dermatology 1995;131 (9): 997–9.
14. Pausch NC, Reiss M, Reiss G. "[Malodor from the nose. Causes, diagnosis and therapy].". Medizinische Monatsschrift fur Pharmazeuten 2001;24 (2): 48–50.
15. Reiss M, Reiss G. "[Nasal odors].". Praxis 2000;89 (47): 1953–5.
16. Munro A. (1999). Delusional Disorder: Paranoia and Related Illnesses. Concepts in clinical psychiatry. Cambridge University Press. pp. 79, 91, 92.
17. Samorodnitzky GR, Levin L. Self-assessed dental status, oral behavior, DMF, and dental anxiety. Journal of Dental Education. 2005;69(12):1385–9.
18. Kloostra PW, Eber RM, Inglehart MR. Anxiety, stress, depression, and patient's responses to periodontal treatment: periodontists' knowledge and professional behavior. Journal of Periodontology. 2007;78(1):64–71.
19. Economou GC, Honours B. Dental anxiety and personality: investigating the relationship between dental anxiety and self-consciousness. Journal of Dental Education. 2003;67(9):970–980.
20. Locker D. Psychological consequences of dental fear and anxiety. Community Dentistry and Oral Epidemiology. 2003;31(2):144–51.
21. Eli I, Koriat H, Baht R, Rosenberg M. Self-perception of breath odor: role of body image and psychopathologic traits. Perceptual and motor skills. 2000;91:1193–201.
22. Settineri S, Tatμ F, Fanara G. Gender differences in dental anxiety: is the chair position important? Journal of Contemporary Dental Practice. 2005;15, 6(1):115–22.
23. Sobel JD. "Genital malodour in women: an unmet therapeutic challenge.". Sexually transmitted infections 201;88 (4): 238.
24. Falcão DP, Vieira CN, Batista de Amorim RF. "Breaking paradigms: a new definition for halitosis in the context of pseudo-halitosis and halitophobia.". Journal of breath research 2012;6 (1): 017105.
25. Settineri S, Mento C, Gugliotta SC, Ambra Saitta, Terranova A, Trimarchi G, Mallamace D. Self-reported halitosis and emotional state: impact on oral conditions and treatments. Health Qual Life Outcomes. 2010; 8: 34.
26. Coil JM Yaegaki K, Matsuo T, Miyazaki H. "Treatment needs (TN) and practical remedies for halitosis.". International dental journal. 2002;52 Suppl 3: 187–91.
27. Finkelstein Y, Talmi YP, Ophir D, Berger G. "Laser cryptolysis for the treatment of halitosis.". Otolaryngology--head and neck surgery : official journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery 2004;131 (4): 372–7.
28. Elias MS, Ferriani MD. "Historical and social aspects of halitosis.". Revista latino-americana de enfermagem 2006;14 (5): 821–3.
29. Mountain H, Brisbane JM, Hooper AJ, Burnett JR, Goldblatt J. "Trimethylaminuria (fish malodour syndrome): a "benign" genetic condition with major psychosocial sequelae.". The Medical journal of Australia 2008;189 (8): 468.
30. Scarff CE. "Sweaty, smelly hands and feet." (PDF). Australian family physician 2009;38 (9): 666–9.
32. Arenas B, Garcia G, Gómez J, Renovell M, García V, Olucha-Bordonau FE, Sanjuán J. (Jan 16, 2013). "[Olfactory reference syndrome: a systematic review].". Revista de neurologia 2013;56 (2): 65–71.
33. World Health Organization. Geneva: 1992. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders.
34. Nir Sterer, Mel Rosenberg (2011). Breath odors origin, diagnosis, and management. Berlin: Springer. pp. 89–90.