ALTINI ISLATMA

ENÜREZİS NOKTURNA
(GECE İŞEMESİ / ALTINI ISLATMA)

DSM-5 Tanı Ölçütleri

1. İstemsiz olarak ya da isteyerek, yineleyen işeme

2. Bu davranış, ya ardışık en az 3 ay boyunca, haftada en az 2 kez olduğun için ya da klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, okulla (işle) ilgili ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında işlevsellikte düşmenin varlığı ile kendini gösterdiği için klinik açıdan önem taşır.

3. Kronolojik yaş en az 5'tir (ya da gelişimsel düzeyi buna eşdeğerdir).

4. Bu davranış, bir maddenin (ör: diüretik, antipsikotik bir ilaç( ya da başka bir sağlık durumunun (ör: diyabet, spina bifida, epilepsi) fizyoloji ile ilgili etkilerine bağlanamaz.

Yalnızca gece (noktürnal): yalnızca gece uykusu sırasında idrar kaçrıma

Yalnızca gündüz (diürnal): yalnızca uyanık olunduğu saatlerde idrar kaçırma

Gece ve gündüz (noktürnal ve diürnal): Yukarıdaki iki türün birleşimidir.


İstem dışı olan idrar çıkışına enürezis denmektedir. Bu durum daha çok gece uyku esnasında oluştuğundan enürezis nokturna adını almaktadır. Ancak bu durumdaki çocuklarda teşhisin konulabilmesi için gereken yaş alt sınırı 5 (beş)'tir. Beş (5) yaşını doldurmamış bir çocuğun gece idrar kaçırması ise doğal olarak kabul edilmektedir ve 5 yaşını doldurana kadar da tedavi önerilmemektedir.

Yapılan araştırmalara göre 5 yaşındaki erkek çocuklarda gece işemelerinin sıklığı % 7; kızlarda aynı yaşta % 3 olarak saptanmıştır. Bu oranlar 10 yaşında erkeklerde % 3’e; kızlarda % 2’ye düşmektedir. 18 yaşına gelen erkeklerde % 1, kızlarda ise biraz daha düşük bir yüzdede sürebilmektedir. Bu çocuklarda yaşıtlarına göre gelişimsel gecikmeler de saptanmıştır. 5 yaş sonrasında tedavisiz kendiliğinden iyileşme oranı % 5-10 arasında bulunmuştur.

Rahatsızlığın teşhisi için en az 3 ay süre ile haftada en az 2 kez idrar kaçırmanın olması ya da toplumsal, mesleki işlevsellikte, okul başarısında düşmeye ve sorunlara yol açması , kişinin 5 yaşından büyük olması gerekmektedir. Ayrıca idrar kaçırma durumu başka bir ilacın yan etkisine bağlı olmamalı, kişide idrar kaçırmaya sebep olabilecek bir hastalık olmadığı tespit edilmelidir (şeker hastalığı, ürolojik ya da nörolojik hastalıklar gibi).


Enürezis riskini arttıran durumlar:

-Yoğun psikososyal sorunlar içinde olan ve olumsuz çevresel koşullarda yaşayan çocuklar

-Baba ya da annenin boşanma ya da ölüm sonucu kaybı da önemli etkenlerdendir. Özellikle daha öncesinde idrar kontrolünün sağlandığı çocuklarda sonradan 5-8 yaşları arasında idrar kaçırma bu nedenle tekrar başlayabilmektedir.

-Yeni bir kardeşin doğması.
-Davranışsal bozukluklar gösteren çocuklarda mesane kapasitesinin daha sınırlı olduğu ve bu durumun daha sık gözlendiği saptanmıştır.

-Yapılan çalışmalara göre ailede anne, baba ve diğer akrabaların geçmiş yaşantılarında bu sorun var ise, çocuklarda da enürezis riski 5-7 kat artmaktadır.

Çocukta gece işemeleri varlığında yapılması gereken incelemeler:

Öncelikle idrar yollarında mikrobik bir durum varlığı, basit bir idrar tahlili ile araştırılabilir. Bu duruma idrar yollarının özelliği nedeniyle daha çok kız çocuklarında rastlanmaktadır. Daha nadiren rastlansa da idrar yollarındaki yapısal kusurlar varlığı radyolojik incelemeler ile belirlenebilir. Nörolojik muayene ve şeker hastalığı varlığı açısından kan şeker düzeyi araştırılmalıdır.


Çocuklarda veya nadiren ergenlik ve erken erişkinlik dönemlerinde görülen gece işemesinin tespit edilebilir başka bir nedeni yok ise; neden uykunun aşırı ağır olmasıdır. Bu durumda idrarın yeterince mesanede tutulmasına olanak veren “farkındalık” düzeyi uykusu ağır olanlarda bulunmaz. Kişi gece uyurken idrarının geldiğinin farkına varmadan, idrarını kaçırır. Gece idrar kaçırması olmayanlar ise idrarları geldiğinde sabaha kadar tutabilirler, veya hemen idrarlarını yapmak için tuvalete gidebilirler.
Burada, ağır uyku durumunda, mesanenin (idrar kesesinin) çıkışındaki idrarı tutan kas yeterince çalışmadığından, idrar tutulamaz ve idrar kaçırılır. Tedavideki amaç gece uykusunun ağırlığını yani derinliğini hafifletmektir.
Ağır uykusu olanlarda aynı zamanda da dikkat eksikliği problemleri sıklıkla da eşlik eder. Uykunun hafiflemesi yine dikkat bozukluğunu düzeltir.

Tedavi:

Yukarıda da belirtildiği gibi, tedavide amaç ağır olan uykunun hafifletilmesidir. Uyku süresi aynı kalabilir.
İlaç tedavisi yanında uygulanabilen psikoterapi, özellikle davranışsal sorunlar yaşayanlarda etkili olmaktadır. Bu özellikle sonradan başlayan idrar kaçırmalarında gereklidir.
Tedavi etmeyen ancak daha çok da ürologlar tarafından önerilen diğer bir yöntem ise, ıslanmaya duyarlı nesnelerle döşenmiş olan özel donanımlı bir yatağın , ıslanma ile ikaz edici bir ses çıkarmasına ve kişinin bu durumu zaman içinde öğrenebilmesine dayanan bir sistemdir. Aslında 'kapı zili'nin bir şeklidir. Yani sadece uyandırmak için bir zil sisteminin kurulmasıdır.
Irsi (genetik) olsa dahi tedavi gerektirecek bir rahatsızlık olduğundan zaman kaybedilmemelidir. Aile veya çevre belli yaşta geçeceğini söylese/düşünse de tam olarak düzeleceği yani idrar kaçırmanın biteceği yaş konusunda kesin bir zaman söylenemez. Ailesel olanlarda belli bir yaşta geçtiği görülüyor olsa da o anki sorunu yaşayan çocuk için yine de bitebileceği yaş konusunda zaman söylenemez.
Sosyal hayatta sorun yaşatan gece idrar kaçırma aslında çocuğun ve ailenin belli bir yerde gece konaklama/misafirliği zorlaşmaktadır. Sürekli altını ıslatacağını düşünen çocuk gitmek istemezken anne de gidilen yerde sürekli endişe duyar. Böylece gece yatılı olarak bir yere gidilmemeye başlanır.
Yapılan bir hata da alt bezinin bağlanarak idrarın yatağa geçmesinin önlenme çabasıdır. Bu da çocukta güveni artıracağı için idrar kaçırma konusunda ve yatağı ıslatma endişesiniin kalkması nedeniyle idrar kaçırma konusunda pek de yardımcı olmaz. Alt bezi bağlanmasını önermiyoruz.
Gece yatmadan önce idrar kaçırmasın diye çocuklara sıvı içmemesi önerilse de sıklıkla bu çocuklarda sanki bir inat/tepki varmış gibi sıvı içeceklerin tüketilmesi artmaktadır. Tüketmemesi söylendikçe daha fazla tüketilir. Zaten idrar kaçırmanın asıl sebebi fazla sıvı alınması da değildir. Sadece biraz daha fazla artıran risk olabilir.

ENKOPREZİS
(DIŞKI TUTAMAMA/KAÇIRMA)

DSM-5 Yanı Ölçütleri

1. İstemsiz olarak ya da isteyerek, uygunsuz yerlere (ör: giysiler, döşeme) yineleyen dışkı kaçırma.

2. En az 3 ay içinde, her ay en az 1 kez, böyle bir olay olur.

3. Kronolojik yaşı en az 4'tür (ya da gelişimsel düzeyi buna eşdeğerdir).

4. Bu davranış bir maddenin (ör: laksatifler) ya da kabızlığı kapsayan bir düzenek aracılığıyla olanlar dışında kalan başka bir sağlık dururmunun fizyolojik etkilerine bağlanamaz.

Kabızlık ve taşma kaçırması ile giden: Fizik muayenede ya da öyküyle verilen bilgilerle kabızlık olduğuna ilişkin kanıtlar vardır.

Kabızlık ve taşma kaçırması ile gitmeyen: Fizik muayenede ya da öyküyle verilen bilgilerle kabızlık olduğuna ilişkin kanıt yoktur.

Bu durum idrar kaçırmaya göre biraz daha sorunlu bir durumdur. En az 3 ay süre ile görülen ve en az ayda bir kez var olan dışkı kaçırma durumudur. Bu teşhisin konulabilmesi için çocuk 4 yaşından büyük olmalı, başka bir ilacın yan etkisine ya da başka bir hastalığa bağlı olmamalıdır.

Sıklıkla kabızlığa bağlı olarak gelişir, kalın barsağın son kısmında bekleyerek biriken dışkının katılaşması sonucunda anal sfinkter tam olarak kapanamadığı için arkadan gelen taze-sıvı dışkı taşarak çocuğun çamaşırına bulaşır. Kabızlıkla birlikte ağrılı dışkılama, anal fissür, fistül gelişimi giderek ağrının artışı kabızlığı artıran faktörlerdir. Karın ağrısı ve iştahsızlık ortaya çıkar, yemenin azalması kabızlığı artırır. Enkoprezisi artırıcı etki yapacak olan bu döngü laksatif kullanımı ile kırılmalıdır.

Kabızlığın eşlik etmediği grupta ise küçük küçük parçalar halinde dışkı (keçi pisliği gibi) çocuğun çamaşırındadır, bazen de kuruyarak paçalarından dökülür. Sıklıkla anne-çocuk ilişkisinde var olan ciddi sorunlar semptomla birlikte şiddetlenmeye başlar. Başlangıçta anne çocuğu temizlerken söylenir., giderek kızar, gün içinde çocuğu koklama, kontrol etme sıklaşır. Anne sertleştikçe çocuğun semptomu artarak bir kısır döngü içine girilir. Bir süre sonra kirli çamaşırı yıkatarak çocuğu cezalandırmaya başlar, bu aşamada bazı çocuklarda kirli çamaşırı anneden saklama davranışı ortaya çıkar. Kirli çamaşırın saklandığı yer anne ile ilişkideki sorunun şiddeti ile bağlantılı olarak çeşitlilik gösterebilir. Kirli çamaşır sepeti, banyodaki herhangi bir yer olabileceği gibi temiz çamaşırların olduğu çekmece ve hatta misafir odasındaki kanepenin altı da olabilir. Enkopretik çocukların annelerinin sıklıkla aşırı titiz ve temizliğe düşkün özelliklere sahip oldukları gözlemini dikkate alırsak çocuğun çamaşırını sakladığı yer de oldukça sembolik bir protestodur ki, bu açıdan bakınca bakınca çocuğun semptomu anneye yönelik bir pasif agresyon olarak da yorumlanabilir.

Enkoprezis kliniğinde 3 türlü gidişten söz edilebilir: 1. Kronikleşerek yıllarca süregiden, 2. Nükselerle seyreden, 3. Spontan syreden

Hastalık iki şekilde kendini gösterebilir. İlkinde kabızlık ve sonrasında buna eşlik eden aşırı miktarda dışkının boşalmasına bağlı tip ve diğeri bu durumun olmadığı tiptir. Kabızlıkla birlikte olan tip gündüz ya da gece olabilmektedir. Normalde tuvalet yapma esnasında çok az miktarda dışkı çıkışı gözlenir. Dışarıya çıkan dışkı şekilsizdir ve kabızlığın tedavisi ile büyük ölçüde düzelir. Diğer tipte dışkı şekillenmiştir. Dışkı barsakta belli bir yerde depolanır.

Bu durum barsak kontrolünün sağlandığı dönemde istemli olarak, uygunsuz yerlerde psikolojik nedenlerle dışkı depolanması ile kendini göstermektedir. İstemsiz olan şekilde barsağın son bölümündeki anüs çıkışını denetleyen kas dokusu halkasının yeterince kontrol edilememesi ile ilişkili bulunmuştur. Ayrıca kaygı ya da aşırı birikime bağlı olarak istemsiz dışkılama da görülebilmektedir.

Yapılan araştırmalara göre erkeklerde daha çok olmak üzere, 5 yaşındaki çocuklarda % 1 oranında görülebilmektedir.

Psikiyatrik kökeni açısından rahatsızlığın oluş sebepleri arasında aşırı gergin ve müdahaleci anne ve uzak duran kendini göstermeyen babanın varlığı; tuvalet terbiyesinin aşırı zorlayıp, cezalandırıcı bir şekilde çok erken yaşta gerçekleşmesi; nörolojik gecikme varlığı ile ilişkili bulunmuştur.

Bu teşhisin öncesinde barsaklara ait olabilecek diğer sorunların (Hirschsprung hastalığı gibi) varlığı araştırılmalıdır.

Tedavi:

İlaç tedavisi ve yaşanılan ya da hissedilen sorunlara yönelik psikoterapi yüz güldürücü sonuçlar vermektedir.


Doç.Dr.Murat Eren ÖZEN, Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Uzmanı (Psikiyatr)

www.stres112.com   www.twitter.com/muraterenozen

Özel Adana Hastanesi, Büyükşehir Belediyesi Karşısı

0322 459 22 22